附件：
家庭经济困难学生认定申请表（样表）
学校： 院系： 专业： 年级： 班级：
基本情况
| 姓名
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| 性别
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| 出生年月
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| 籍 贯
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身份证号 码
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| 家庭人口
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| 手机号码
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家庭通讯信息
| 详细通讯地址
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邮政编码
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| 家长手机号码
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家庭成员情况
| 姓名
| 年龄
| 与学生
关系
| 工作（学习）单位
| 职业
| 年收入（元）
| 健康状况
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特殊群体类型
| 建档立卡贫困家庭学生：□是 □否；最低生活保障家庭学生：□是 □否；
特困供养学生：□是 □否；孤残学生：□是 □否；烈士子女：□是 □否；
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否。
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影响家庭经济
状况有关信息
| 家庭人均年收入 元。
家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。
家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。
其他情况： 。
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个人承诺
| 承诺内容：
| 学生本人(或监护人)签字
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注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
